Intake Form Anak

Persetujuan Pengumpulan, Penyimpanan, dan Pemrosesan Data Pribadi

Dengan ini saya menyatakan secara sadar, sukarela, dan tanpa paksaan memberikan persetujuan kepada hipnoterapis untuk menghimpun, menyimpan, menggunakan, dan memproses data pribadi saya dalam rangka mendapatkan layanan konseling dan/atau hipnoterapi yang saya jalani.

Saya menyatakan secara sadar, sukarela, dan tanpa paksaan memberikan persetujuan pengumpulan, penyimpanan, dan pemrosesan data pribadi tersebut dapat dilakukan melalui media tulisan, rekaman suara (audio), maupun rekaman gambar (video), serta digunakan untuk keperluan dokumentasi, evaluasi, dan tindak lanjut terapi sesuai dengan tujuan layanan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.

Saya menyatakan secara sadar, sukarela, dan tanpa paksaan memberikan hak sepenuhnya kepada hipnoterapis untuk mengelola dan menggunakan seluruh data pribadi saya untuk kepentingan layanan hipnoterapi saya, dan percaya sepenuhnya akan dijaga kerahasiaannya dan dilindungi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.